觀點與角度

最近我在看一些關於醫學倫理的文章。在香港這個社會，倫理往往是一些「講呢啲」的話題，更不要談醫學倫理了。

面對新冠肺炎，資源分配又成為議題，其中牽涉的，就是醫學倫理了。面對有限資源，無限需求，如何最好地去運用人力和物力，誰人應該先得到照顧，有限的時間應該花在哪個病人身上，這些問題都在疫境下顯得份外有意思，值得思考。

我在思考的，叫功利主義(Utilitarianism)，是爭取最大效益的問題。例如現在有兩個新冠肺炎病人，一個是80歲，正在執業的兒科醫生，他在治理病人的時候感染新冠肺炎；而另一個病人是60歲的退休教師，他外遊時染病。他們都需要使用呼吸機協助維持生命，但ICU內只有餘下一部呼吸機，其他的，都在使用中，兩個之中哪一個病人應該使用呼吸機？

我們現在面對的，是一個分流（Triage）的問題。例如經過評估，80歲兒科醫生需要使用呼吸機4星期，才能離開ICU，返回隔離病房，而60歲退休教師只需要使用1星期，就能自行呼吸。如果其他考慮因素一樣，在這情況下，根據Utilitarianism，60歲的退休教師應能優先使用呼吸機，因為用相同資源，在救一個80歲兒科醫生的情況下，能救4個退休教師這樣的病人。

另一個參考的角度，是生活質素。假設同樣是80歲兒科醫生和60歲退休教師，同樣是只餘下一部呼吸機，但原來60歲的退休教師有早期認知障礙，80歲兒科醫生卻仍然執業。在這個前提下，兒科醫生應該優先使用呼吸機，因為他使用呼吸機維持生命，他康復後可以過有質素的生活，而如果退休教師康復後認知能力仍然只有繼續不斷下降，在這情況下，呼吸機應該應用在能繼續享受生活質素的病人身上。

這兩點，只是作為參考，當然還有更多的考慮，以為資源運用爭取最大效益。Utilitarianism是一個理論，追求的是整體的最大幸福和美善，每個人的幸福都是平等的，在為所有人創造最大的快樂這個考慮下，作最佳決定和資源分配。

我想利用這文章拋磚引玉，希望在新冠疫情下大家有更多角度去思考問題，有更好的決定，為社會謀求更大的幸福，為大眾作出貢獻。

我的愛濃得化不開

中國人的愛很重，很濃，但很難明，很深奧，很說不出口。上一代的父親，可能因為經歷苦難，對家國有血濃於水的感情，但對於自己的家庭，卻往往顯得心不在焉，漫不經心。這是上一代的父親。

他們很在意內地的親人，當年中國未發展，親戚缺這個欠那個，就是那個在香港的父親，背起紅白藍膠袋帶上去，供應給整條村的親友。這是親情，中國人。

當時，年輕的我們，在香港出生和長大，不能理解那份情，也莫不關心。我們沒有那份負擔，就算回鄉，在內地親友面前客客氣氣，最多都是恭恭敬敬，過後就記不起他們了，和他們就是不同。

可能會記住嫲嫲，因為她很老，但很慈祥，很愛錫我，對我有特別的愛。她把好東西留著留著，等我回來，然後帶著很多皺紋的臉笑得很親切，把好東西遞給我，用鄉下話說，要我收下，我不想要，她就硬來，要我收下，最終我都收下了，她才很滿意的走開。

拿著這個好東西，一個大洋銀幣，我知道她記掛著我，日夜為我祝禱，但我不用回報她，這就是她的愛。回到香港，回復應有的節奏，也就只有偶然會想起那個惦念著我的嫲嫲，但我不需要記掛她。

中國人父親坐在大廳看電視，他關心政治大局，家庭瑣碎事項，都由媽媽負責。沒有米了，要買，爸爸在專心看新聞，媽媽解決問題。要交學費了，去問媽媽拿錢。他知道的，他才是一家之主，但他沒有參與，出了事他就會出聲，但現在他不管，不著緊，是你這個當阿媽的責任。女人，最重要是一頭家，這頭家好不好，就看這個女人。爸爸是看在眼裡的，但他就是默不作聲。

爸爸愛我嗎？他供書教學，供應生活所需，他日涯夜涯，其實是為了這個家。只是他不曾開口表達他的愛，似有還無，記憶之中只有他破口大罵的畫面，他不會道歉。但是，我有今天，他功不可沒，只是我又很怕親近他，因為他一向都缺席，我習慣了沒有他，不懂得和他相處，他出現，我反而不安。

但我需要父愛。成長裡很多問題，都是因為不懂愛與被愛，失去過多少，又錯過了多少，現在回想起來，都是一份安全感的問題，因為大家都不懂得去愛。長大了，就明白。

現在爸爸老了，就看得見親情。他收歛了脾氣，而且有講有笑。我願意去愛他，因為他對我來說很重要，我想珍惜他，原來我和他年紀都不少了，我知道要孝順他。我想起嫲嫲，就明白那份思念，那份不計較了。

這就是中國人，龍的心，愛裡充滿苦澀味，又濃得化不開，一代一代傳下去。

無言老師

在我的大學讀書年代，其中一件最深刻的事情，是看真正的屍體。一年級的同學，有一堂解剖課，會到一個充滿防腐液體氣味和擺滿各種横切面和縱切面以及不同器官的房間，去看標本，即是自願捐出身體，作為醫學教學用途的無言老師。

人的身體很奧妙，解剖開來，原來不是這麼簡單的。看屍體的頭部，是最令人印象深刻的。如果將一個人的頭部從中間垂直切開，就會清楚看見腦袋了。從教科書裡可以知道人有大腦，小腦，有腦幹，有前額葉，有丘腦，知道柏金遜症是中樞神經系統的問題，知道生長激素是由腦下垂體分泌的，但看圖片只能有概念，看到實物，才知原來我們面對的，不是一堆名辭，而是一個人，是一個曾經活過的人。

人體結構很複雜，看横切面，也很難忘。想知胃痛是哪裡痛，心絞痛從哪裡產生，就應該看看人的器官如何分佈。如果將一位無言老師平臥在桌上，從頭至腳平均横向切開，切成80小塊，你就會得到80個樣本，每一個樣本都製作成標本，然後按順序再排列好，令每一塊都能從中間抽起的話，你看到的，就是一個完整的人體結構解剖了。心臟在兩肺之間，包圍著橫切面一點一點的是切開了的肋骨。下一塊標本你看到胃，還有肝的横切面。再下一塊外面是大腸，中間是小腸。日後當我聽到病人告訴我，他胃酸倒流，我想起這環環相扣的圖畫，知道是什麼地方出的什麼問題。我告訴病人，要怎樣處理，如何解決，我作出了專業判斷，根據的，就是人體解剖學的知識。

人體構造有肉眼看到的，也有單靠肉眼看不到的。例如神經是看得到的，但神經系統是抽象的概念，神經傳導物質就更是憑科學驗證而得出，有目共睹的客觀理論，但卻不是大家所能實際看得見的。

更不要說藥物的運作機制，例如鴉片類藥物在大腦的作用，全是用數據分析得出的結論，是頭腦認知，擺在眼前，大家認同的事實，但目前仍只有在電子顯微鏡之下，才能窺探到一點點端倪。

但人體奧妙，多姿多彩，引人入勝，是不爭的事實。

再談抗生素，抗菌素和抗藥性

我對抗生素和抗菌素的使用很留意，因為它們的濫用會加速微生物的抗藥性，這對社會而言，影響不止是疾病能否被治療的問題，而是憂慮有朝一日抗菌素用無可用，這將是一個禍及人類的重大問題，而這問題的嚴重牲，並不是金錢能夠衡量的。但這究竟是什麼一回事呢？社會上的討論似乎還未足以讓一般普羅大眾明白。

為什麼不能濫用抗生素和抗菌素呢？什麼是抗藥性？

抗生素和抗菌素簡單來說，是用來殺死細菌和其他微生物，或抑制它們生長的藥物，用途當然就是治療由細菌或微生物引起的疾病，例如肺結核和愛滋病等。至於抗藥性，簡單地解釋，就是微生物一代一代演化出來的機制，去減低藥物的殺傷力，即是一種微生物求生的機制。

當年有第一隻抗生素，叫盤尼西林，是一個醫學突破，革命性的發現。有人說過，在抗生素出現之前，戰爭中因感染疾病而死的士兵人數，比起因戰爭本身而死的人數還要多，但盤尼西林在第二次世界大戰時期大量生產和使用，治療了無數士兵，大大降低細菌性肺炎等疾病的死亡率，拯救了大量士兵，在當時，可說是一個奇蹟。

戰爭結束，抗生素應用也在社會上普及起來。但好景不常，盤尼西林不知為何越來越失去治療效果。原來細菌因變種和適應，開始分泌出一種酵素，或者稱為酶(enzyme)，能破壞盤尼西林的化學結構，令它失效，而這就是最早期微生物為了生存，而衍生出的抗藥性了。

之後藥廠紛紛朝著抗生素這方向，研製出有不同特性的藥物，去針對不同病原體產生的不同疾病，以及不同的抗藥性問題。

而病原體的對策，就是層出不窮的變種以及抗藥性機制。直至現在，超級細菌並不是推想出來了，它們真實存在。它們對多種抗菌素呈抗藥性，只有用更新出更廣譜的抗菌素來對付。

而這個微生物衍生抗藥性，需用更強力藥物去對抗的邏輯，就是科學家憂慮的基礎。憂慮的，就是有朝一日無藥可用。若果微生物有一天真的勝利了，將危及全人類的性命。

現在可以做的，就是善用我們現有的抗生素和抗菌素，不要無緣無故去使用，不要濫用。

血壓高，心臟發大和心臟病

我有一位舊同事，他85歲的媽媽有腳腫的情況，最近嚴重了，他問我這和血壓藥有沒有關係，又告訴我他媽媽的心臟有少許發大的情況。

這其實是一個頗為複雜的問題。首先說腳腫。藥劑師見到病人腳腫，當然是按一按腳腫的位置，確定是水腫造成，接着就是問病人有沒有氣促，是不是經常疲倦，晚上睡覺有沒有用枕頭墊高才能入睡。這就是教科書裡所寫，心臟衰竭的傳統症狀。然後看看病人的藥物，再和病人傾傾，就知道大概是心臟病造成的腳腫，也就可以很放心地輔導病人了。

現在卻有點不同，病人服用血壓藥後出現腳腫，而且是最近頻密了，今年85歲，心臟發大。

血壓藥是有可能導致水腫的。原理其實在於血壓藥降壓的機制。首先說說血壓。臨床上有很多影響血壓的因素，有三個是主要因素：

心跳速度
心臟每次跳動時輸出血液的體積和
左心室泵血時血管的總阻力


即是說，降低心跳速度，血壓便會降低，降低心臟血液輸出量，血壓也會降低，還有就是，降低血管的阻力，也就能降血壓了。


而某些血壓藥之所以會形成腳腫，就是因為降低了微絲血管的阻力，微絲血管擴張了，但在某些特殊情況下，身體沒有了調節機制，導致體液積聚，而因地心吸力緣故，體液停留在下肢，造成腳腫。

但因為身體是一部奇妙的機器，大部分情況下服用降血壓藥是安全的，身體會作出反應，多餘的水份會被排走，不會讓某部分的體液出現停留的。但作為專業人士，我們知道在某些情況下，這是有可能會出現的。

再說說心臟發大的問題。心臟發大不是一個病症的名稱，它是臨床上觀察到的一個情況，可以叫作一個徵狀。造成心臟發大有很多不同原因，常見的是血壓高和冠心病，也有可能是肥胖症或其他因素。心臟發大了，最大影響當然是心臟的功能，即是能否正常泵血，運行全身。心臟發大，長期下來是有可能導致心臟衰竭或其他心臟疾病的，請找專科醫生去跟進，了解造成發大的原因和對症下藥。

再回到我這個舊同事的問題。他媽媽的腳腫如果懷疑與血壓藥有關，建議與醫生商量，轉用另一隻血壓藥，看看情況有否改善，另外心臟發大不一定因為血壓高，有血壓高亦不一定有心臟發大，但心臟發大有可能引致更嚴重的心臟疾病，建議繼續觀察病情進展，再按需要使用藥物去控制。

我要你的愛

其實沒有完美的家庭，即使小孩子愉快成長，也可能存在著不同形式的問題，可能是溺愛，也可能是放任。

沒有完全的家庭，而有缺憾的家庭卻多的是。香港這個社會近年來很喜歡講「愛」這主題，愛很抽象，又很具體，存在不存在，是身體感覺到的。

我認識的麗雲是一個很特別的人，她對人很熱情，不認識她的人很快就會與她熟稔，她有說不盡的話題，讓你期待和她又一次見面，她很主動，很有大將之風，令人一見難忘。

她其實是一個妓女，不過是之前的事了，現在她已洗手不幹了。不過她仍然很讓人愛她，她仍然是人群中最美的麗雲，她仍像當日談笑風生。

她沒有讀過多少書，她小時候媽媽打她，打得很兇，她無辜，也不知所措，媽媽不愛她，造成她覺得什麼都沒有她的份兒。她渴望被愛，但得不到，她很小就離了家，當了妓女。後來她結了婚，丈夫是個酒鬼，打她打得更兇。她當時只有十多歲，哭了不敢回媽媽的家，傷了自己搽點藥酒，昏昏沉沉不知不覺又睡着了，明天還要幹活。

她現在已經五十多歲，離了婚多年了，也脱離了皮肉生涯。但她心中那個缺口仍還未填滿，那個想被愛的缺口仍然存在。她自己卻不知道。

多年的風塵歲月，她其實人生閱歷不淺，她有很強的洞察力，她會看人。她看到你的猶豫，也看到你的需要和不安，所以她能夠與你談笑風生，能夠讓你覺得自己重要，能夠令你喜歡她。這就是她的本領了。

但她的愛不長久，她無法建立長久的關係，原因是她那個缺口。她始終無法相信自己有份兒，自己寶貴，她始終無法接受最普通的愛與被愛。

當男士想接近她，她會很強捍，很高姿態，完全是一個勝利者的勢態。男士想遷就她，她就更耍強，要你屈服。她的美要讓人臣服，然後想征服她，然後是她傾倒於這樣的苦戀。但，這樣的愛情存在嗎？


她不明白的是，她想要的只是愛，理解，聆聽，温柔和接納，是很自然的事，不需要大費周章，不用大場面的。她卻要考驗你，要你愛她。

她對女士也一樣，你要奮力去愛她，去滿足她，她是自覺不配，不敢自己舉手，要你去強迫她，所以她逼你去強迫她。她不滿足，繼續找不足，要你臣服於她和愛她，她很完美，你要臣服。

她的缺口還在，她那被愛的需要仍迫得她無法接受平淡而簡單的愛，她仍要超現實的愛來填她的缺口。

麗雲很努力，但用錯了方法，結果是不斷找新對象，不斷離離合合。

這是源自於她自小成長的家，家事是最說不清的，我只有祝福她，願她找着這生命中缺少的一塊了。

只想為你好

前陣子我的一位朋友向我投訴了她爸爸住醫院時發生的一些遭遇。

她爸爸患的是肺氣腫，連帶有心臟肥大和肺積水，今次入院的原因主要是要處理肺積水和血液含氧量低的問題。

醫生處方的是去水針劑，本來事情也算順利，但不知道為什麼，她爸爸的血液含氧量在住院期間不斷下降，導致要使用很大度數的氧氣。引致她擔心的是醫生不斷替她爸爸打去水針，她說醫生要把肺積水的指數降至零。據她所講，她爸爸膝蓋痛，喉嚨痛，沒有小便和口乾，她爸爸在醫院哭，因為實在太辛苦了。她告訴醫生不要打去水針了，但醫生堅持要打針，直至肺積水完全消失。她爸爸哭了很多次，她很擔心，她再找醫生查詢，醫生的回覆是會找精神專科醫生去處理她爸爸的情緒問題。

我告訴她我們的膝蓋有關節液，喉嚨有黏膜，在過度使用去水劑的情況下，身體會出現脱水的情況，身體的反應是在細胞內抽出水份，維持水的體內平衡(homeostasis)，即是從關節液和黏膜抽取水份，導致膝蓋痛和喉嚨痛，也因為脱水，腎臟停止製造尿液，而口乾就是脱水要喝水的訊號。

她問我知道了這些問題了，她可以怎樣做。我告訴她，她爸爸很大可能不是精神有問題，也不是情緒的原因令他哭，他是太痛苦了。我叫她去與醫生商量溝通，是否要降下這個肺積水的指數至零，是否應該停用去水藥，我請她與醫生合作，提供一些客觀的資料給醫生參考。

結果是高級醫生為她爸爸吊了鹽水，舒緩了脱水的問題，她爸爸就不再哭了，血液含氧量亦已回升，也安排了調校心臟科的藥物。

但解決了基本問題，更深層次的問題，才浮現。

本來吸氧氣的度數是穩定下來了的，但在之前一次醫生要和她爸爸打去水針的時候，她爸爸發很大脾氣不肯打針，但結果還是打了針，她爸爸無法自救，而病房內一位護士在打針後對她爸爸說，若再不肯打針，就要綁起他。她爸爸很激動，更加大哭，氧氣的需求因此更大，要再次調校。他很憤怒，向他女兒用粗話投訴，他女兒告訴了我。另外是原來在她爸爸大發雷霆不肯打去水針的前一晚，主診醫生已經發出指示，不該再替她爸爸打去水針了，但當晚當值醫生卻堅持要打去水針。

我知道了這事，就事件看是有問題的。因為不該嚇唬病人要綑綁他，綑不綑綁是根據指引的，不是用來要病人屈服的。另外如果不使用某藥物的指示已發出，所有人就要有共識，不是隨時自行修訂的。

但我亦看到醫院在處理問題的應變能力，用適切的方案解决問題。我請我這朋友再給時間醫護人員，他們在處理當中。她也同意，但她想反映事件中的問題，讓其他人也有所警惕。我告訴她我的意見是，她可以把事情用對事不對人的態度告訴高級醫生，目的不是要針對任何人，而是希望事情不要再發生了。

希望大家也能從這事件中吸取一點教訓，從中得益，這就是我把這件事寫出來的目的了。