人間的愛

他的家，很凌亂。因為他沒有爸爸，他媽媽的男人經常酒醉打他媽媽。他還小，未懂事，就要面對無情的環境了。 

家裡很窮。他捱餓，也抵冷。他孤單，他恐懼。但是，哭崩了又如何？哭到盡頭時，他終於明白，沒有誰在乎。所以他習慣了裝作沒事兒，不用麻煩別人。實在他也未懂這些感覺，他只是個小孩子。無助之中，他漸漸長大。這就是他的童年。 

他讀書不成，沒法子。可能不是讀書的材料吧？他很想很想讀書，可惜，就是沒這個能力。 

勉強下他完成了中學，然後就出來社會工作養家了。他做侍應生，做倉務員等的工作，想養活媽媽。薪金微薄，工作刻苦。但沒有選擇，因為他沒有學歷，也沒有技能。 

後來有一班朋友教他彈結他。他很快便上手了。在音樂裡，他感受到一種釋放，一份自由和自信，原來他的音樂可以感動到別人。他有一種用音樂去表達的能力，漸漸地他發現，原來自己有另一面，他有愛的一面。 

在他的成長經歷裡，他不知道愛是什麼。他壓抑自己的感覺，沒有愛，愛是多餘的，以致他能保護自己，能生存至今時今日。 

但在音樂裡，他逐漸掀開這重保護罩，去袒露自己。因為他在往生命裡尋找。他越發找回失去的自己，用音樂作媒介去傳揚愛與誠。原來還有更多深藏的未知之處，有聽眾的迴響，還有知音的共鳴。 

在往後的日子裡，他周遊列國去演唱，去嘗試新的可能性。不久後他被本地的音樂人賞識而成為了歌手。他繼續去數算人間的愛，創作歌曲去啟廸人心，滋潤城市人的心靈。 

作者註：這篇文章是改編自一個佈道會裡一位創作歌手的見證的。

茶香茶味

我喜歡飲奶茶，特別是港式熱奶茶。我會在飲茶前用鼻子聞一聞茶香，感受一下茶的温度，還有淡奶的乳香，然後才加糖。

我加糖的份量已經越來越少了，記得小時候茶餐廳還有方糖，我喜歡加三粒，因為甜味容易入口。後來在快餐店飲奶茶，用的是白砂糖，一包一包預先包裝好，我認為兩包太甜，一包又不夠味，所以加一包半。後來長大了，味覺也轉變了，不想喝太甜的奶茶，在西餐廳喝奶茶就改為一包糖，反而更飲得到茶味。

直到出來社會工作，我嘗試自己冲奶茶。不過我沒有刻意模仿茶餐廳的口味，而是嘗試找尋一種適合自己的味道。最初是用英國的伯爵茶Earl Grey tea，配合不同份量，不同牌子的淡奶或花奶。糖反而不限，反正我在意的是茶香。

水滾茶靚就不用多說了，但原來杯子大小也影響茶味。我發覺用日式茶袋裝茶葉最乾手淨腳，而一個茶袋裝一大半滿的茶葉，再配一隻大杯，冲三份二杯熱水，焗出茶味，拿走茶袋，再加三份一杯全脂淡奶，調配出來的奶茶最令人心滿意足，能叉足一整天的電。如果茶葉味道豐富，有時是不用加糖的，但當然，加糖是很主觀的事了。有人喜歡原庶糖，有人喜歡白糖，有人選擇咖啡糖，有人不愛加糖。

聽說茶餐廳用的，是混合四種或以上錫蘭茶葉而來的特色港式奶茶味道。用英國茶葉是沒有這特色味道的。但論香氣，伯爵茶其實有它自己的獨特之處，冲出來的奶茶，是一種混合了中西的感覺。最重要是各種因素都是主觀的配搭，可能每次都不同。樂趣就在這裡了。

你可能還是喜歡港式奶茶的味道，又未必找到茶葉的配方，建議你試試用Lipton茶包，用3至4個茶包冲一杯奶茶，你可能有意外驚喜的。

共建美好明天

有時，我們的耐性很有限，我們感受到期望落空，而且，我們投放的感情和時間都得不到回報。我們會憤怒，會冷漠，會絕情，會放棄。


她就是一個被所有人放棄的女孩。但我看出她美麗的一面，我知道，她有希望。所以，我仍然在她身邊，愛她，關心她。


最初她講的，是不著邊際的一些閒話。我耐心去回應，用心去聽。她知道我尊重她。我很理解，我可能可以改變她，但這個不是我的目的，我只想好好待她，讓她感受一點温暖。我想她知道，她是美麗和善良的。我想做聽眾，去分享她的生命和內心世界。


她其實很簡單。她想的，和所有女孩子都一樣；她也有同情心，她的喜怒哀樂和一般人沒有分別；她也有天真的一面，也有表達不到的感受。只是，令我一直難過的是，她在放棄自己，她吸食毒品。


我比她成熟，我了解問題不簡單。所以我沒有責備她，一點都沒有。我在陪伴她。她知道我是咖啡迷，她送我上好的咖啡。我打趣說，我和你一樣，我沉迷的是咖啡。她知道我愛她。


她改變了。她找工作，她穿著合宜，而且頭乾臉淨。她有少許清減了，這是好開始。


然後，她故態復萌，我知她又沾上壞人。但我等候她。她把事情告訴我，我知道這是信任。我對她微笑，我感謝她告訴我。


再之後，她已經能自制了。她看得見世界之大，還有很多可能性，她已經在思考了，她有希望了。不久後，她就沒有再找我了。


後來，我聽說她改變很大，她完全變成另一個人。我很感恩，因為她願意走出不容易的一步。我在心裡祝福你，願你越來越好，希望你有美好的明天。

That's what friends are for

F小姐是我的多年好友，我們自小認識，而且很投契，她是我最好的朋友。她對自己很吝嗇，但對別人卻很慷慨。我和她相反，我說不上吝嗇，但對自己很慷慨。她很內向，比我還內向，所以我很多時是報復式地告訴她她的問題，因為我對她太了解了。


她長大後嫁給了一個白人軟件開發員，是很專門的一個行業，他們定居在加拿大。有一年F小姐帶著夫婿回港探親，我這個好姊妹便充當導遊，帶著這開發員在香港遊走。


我帶了這個專家級的programmer去了深水涉。首先是去了鴨寮街。對於這個在白人社會成長，六尺高，大約200磅，金色頭髮藍眼睛，家裡有9部電腦和1個伺服器的年輕軟件開發員來說，來到鴨寮街，簡直是大開眼界。


首先是滿街妓女。連我都看得出來，上前的是妓女。他沒說什麼，知道是要繼續向前走的了。然後是他老婆，即是我的好朋友，在一個個攤檔裡穿梭，買買買和講講講。她在議價。她很熟悉這裡，知道想買什麼和在哪裡找到。我的好友回到她的主場，在尋寶。


小小的攤檔，從上垂下來各種不同功能的電線，下面的方形桌子擺滿不同造型的USB，後排還有打火機和時鐘，桌子後面站著的是老闆，不過面目模糊，都被前面的電線遮掩了。


老闆身後面好像還有二手的舊物，和半新不舊的電腦風扇和LED燈。還有不知名的電腦配件。不過光線始終是不足，看來都是舊物。在這約四尺乘六尺的攤檔，從上而下，各個空間都被善用了，而且這裡是每一檔都如此，不用大驚小怪。


再來我們去了黃金商場。最多人光顧的是遊戲軟件的舖頭。其次是電腦配件的店舖。這裡有在外國人眼中不多見的小配件，有手機的，也有電腦用的。我帶了他們去一間賣電腦書的舖頭。我大學時代，都是看書學電腦的。但現在大部分是光碟了。


這白人朋友沒說什麼，眼看手勿動。我知道這裡對外國人來說，是不可思議。因為外國人通常只會用原厰出品，很少配件的。而且很多配件根本不是外國能找到的，例如一個card reader能讀不同記憶咭，這對西方人士，是另類產物，但是，在他老婆所屬的世界裡，卻是無需多講的理所當然。


我帶這位西方白人來這裡，是想告訴他，她的成長。對她來說，她在他的世界裡要面對的，不會比他今次面對的少，而且她默默地，帶著笑每天去面對。我想他知道，他應該珍惜我這個好朋友。她願意放開香港的一切，而且擁有嫁雞隨雞，嫁狗隨狗的中國女性美德。她願意suffer，因為她愛他。


但願你好好照顧她。

爸爸的眼神

爸爸是傳統中國大男人，在家裡，永遠只有他是對的。在人前人後，他很要面子，要意氣風發，要威水。所以，他兩次向我求助時的眼神，令我難忘，深深印在我的腦海裡。


第一次是我其中一個弟弟因為血尿入了院，在病房裡，我們知道有生命危險，醫生在讓他進入深切治療部前叫了家人來傾談。當時來的家人，是我和我爸爸。


我當時已經是執業藥劑師，我爸爸則是半退休狀態。我的弟弟床邊掛著他的尿袋，是鮮紅色的血尿。他清醒，護士說是細菌入了尿道，所以痾血，已經一整天了。我知道是什麼一回事，再下去，會死。我爸爸不停自言自語「為什麼會這樣了？」「為什麼搞成這樣？」「為什麼是這樣？」他承受不到。他決定不了。我望著他，他的眼神很無助，很透明，看似水汪汪，又似空洞。眼的周圍纏滿皺紋，眼睛很小很小。他很恐懼。


我叫他回家去。由我來和醫院繼續傾。結果是我弟弟進入了深切治療部，第二天就回到普通病房了。不久後他就康復了，我沒有說什麼，只知我爸爸最疼愛這個弟弟，他沒事了。


第二次是我爸爸心臟病第四期，他的主診醫生把他送到療養院，也囑咐我們情況不樂觀。我的弟弟告訴我，爸爸很害怕死亡。


在床邊，我看著爸爸。他發我的脾氣。他要求吃老婆餅，著我去買給他吃。我沒有答應，解釋著說他不能再吃這些了，他望著地板，說「那麼你就不要再來探望我了」。


我那一刻天旋地轉，不知所措。我看著他，他沒有看我。他的眼睛一直望著地板。很冷漠地直望地板。我不懂反應。我不能答應他，只有離開了。


不久後，我爸爸就過身了。我後悔了很多年，為什麼沒有買老婆餅給他。我當時還以為他有漫漫長路，不能掉以輕心，不能隨便處理，所以沒有買老婆餅給他。但我後悔沒有達成他最後的願望。


再過了多年，我才從後悔裡得到釋放。這是一個家的枷鎖。我回想這個家，作為女兒，我其實算得上努力，我自覺有盡力，對於這個家，我不懂愛，還是去愛。


愛的反面不是恨，而是冷漠。我還未明白，莫非我真是只會吃飯睡覺嗎？得不到爸爸的認同，我看了很多書，問了不少人。爸爸，今天我要愛自己，要努力活下去。我要展翅了，我有成功的一天的話，我仍然會在心裡默默愛你。



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藥物相互作用（三）

上文提及過，西柚汁與及部分西藥之間的相互作用drug-food interaction。現在談談西柚和柚子。在這裡想強調，這方面的西方相關學術研究，到現時為止，沒有太大的發現，可能要叫大家失望了。我會繼續留意這題目，如有新資料，會作相關引述。

現時，我的參考資料內，記載與西柚有關的藥物相互作用大部分所指的，都是西柚汁的drug-food interaction，而真正指稱是西柚的藥物相互作用，其實寥寥可數。但在這裡，我們卻不能輕率否定或確定西柚對藥物代謝造成的影響，相關的機制也確實未明。

另外，西方參考資料沒有區分柚子和沙田柚，用的字眼是pomelo，而相關的藥物相互作用記載更少。主要是動物實驗的例子，說明柚子皮對口服抗排斥藥cyclosporin A的影響。另外，也有記錄指出食用pomelo後另一隻抗排斥藥tacrolimus的水平明顯提升。有一定臨床參考價值，但這個已經是專家範疇了。

所以，我的理解是，作為日常食品，柚子和沙田柚不見得有西柚汁的作用。至於西柚，卻未能斷言它的影響，因為機制未明。

如果你是正在服用口服抗排斥藥的病人，我建議你請教專家，是否能食用西柚，柚子和沙田柚。

Reference:

Williamson E, Driver S, Baxter K. Stockley's Herbal Medicines Interactions: A Guide to the Interactions of Herbal Medicines. Pharmaceutical Press, 2009.

貼地的烏托邦

Utilitarianism功利主義很適合香港人。香港是一個很講求成本效益的社會，我們常說要「快靚正」，要「著數」，要「大件夾抵食」，其實全都是成本效益，付出要與所得相稱，甚至要超水準，有驚喜。這就是香港社會了。那麼，功利主義是否就是講求成本效益的哲學呢？在這裡，我會先作解釋，再談應用。

功利主義講求在相關的既定預算內，把醫療效益發揮至最極致(maximize total health benefit given the relevant budget)，即是最功利了。中間不牽涉動機，也不計較過程，只著眼在結果，即是效益，用相同成本，把效益最大化，bring about the greatest good for the greatest number。

不過作為一門哲學，功利主義也有它的內涵。功利主義假設人人平等，你的快樂和我的快樂在意義上是一樣的，沒有誰個的快樂特別重要，沒有誰人的快樂佔比重特別高，這好處也不會是我獨享的，任何人的好處都受到重視。這哲學理念在醫療界別有一定的意義，可以理解為對病人一視同仁。

實際應用上，可以這樣解釋。例如，同一個傳染病，當富人染上和一般階層的人染上，在處理上有沒有分別呢？同一個抗生素用藥指引，是否適用於所有病人，包括總統，妓女和小數族裔？同一個疾病，誰人優先使用新藥，誰人用舊藥呢？這不是單憑理性可以處理，也與一些社會共識有關。

即是，我們要作倫理道德判斷。因為，這裡牽涉到價值觀，一個社會的價值觀。例如，怎樣才算把資源運用得最有效？怎樣定義合理地把效益最大化？如何合理地爭取最大化，是這社會能接受的呢？

要回應這些提問，不能與實驗室做實驗比較，因為這些問題有時間因素，也涉及文化，需審時度勢。其中一套標準，是功利主義。

功利主義能作為一個標準，一套倫理價值觀。適合用作臨床判斷時的參考工具。它是源自西方的一套思想，剛好這時這刻能應用在香港，也似乎適合香港人。




Reference：
Marseille, E., Kahn, J.G. Utilitarianism and ethical foundations of cost-effectiveness analysis in resource allocation for global health. Philos Ethics Humanit Med 14, 5 (2019). https：//doi.org/10.1186/s13010-019-0074-7

哲學和理念

在我看來，獲取知識，是病人的權利。這與知情權不同，知識能賦與一個人能力（empower），令他成長，做恰當的決定和選擇，爭取和創造幸福。所以，得到教育，就如得到食物，是一種人權，而且本身就帶來快樂。最重要的是，一個根本的醫學倫理原則是，病人有自由選取自己的治療(treatment)，而這原則的大前提就是，病人要有知識去做決定。

我相信人的求知慾本身是沒有壁壘的，可以大得很超乎想像，但我們的時間和心力都有限，要用有限資源去爭取無限的可能。我的藥物輔導經驗告訴我，每位病人對自身疾病的求知慾都可以很無限，我們越願意去給予意見，病人越想知得更多。於是，造成供不應求。因為資源有限，我們時常要做決擇，這就牽涉到機會成本。

對病人的教育，最好的方法，是讓他自己去找答案。這樣就能把成本降至最低，而效益發揮到最大。即是令最多人得到最大的好處。這就是Utilitarianism（功利主義）了，即是bring about the greatest good for the greatest number。

問題是如何令病人自己去找答案呢？我估計可以這樣：告訴病人我的意見，然後告訴他其他可能性，例如別人的例子，他就會自發去發現和找尋，找一個適合自身需要的答案，而這個發現旅程往往就能令人成長。

但必要說的是，藥劑師要容得下不同意見，和自己有錯漏和不足的事實。但我的經驗是，我從這裡獲得了不少友誼。

這就是教學相長了。

藥物相互作用（二）

 曾經有病人和我討論，服用血壓藥是否不能飲用西柚汁（grapefruit juice），另外也有人提出疑問，如果不能飲用西柚汁，那麼吃西柚又可以嗎？如果是西柚的問題，那麼柚子或沙田柚（pummelo or pomelo）又有沒有問題？

先說西柚汁(grapefruit juice)。西柚汁是人體內藥物代謝系統Cytochrome P450的抑制劑（enzyme inhibitor），詳細解釋請參考前文【藥物相互作用(一)】。西柚汁抑制的，是一組在腸道內叫CYP3A4的酵素，這是有文獻記載的。

所以，如果服用由腸道CYP3A4所代謝的藥物，又同時飲用西柚汁的話，就有機會造成藥物代謝速度變慢，因而令藥物在人體內血液濃度增高，排出體外時間增長，用術語來講，藥物的生物利用度(bioavailability)因此提高了。這叫Drug-food interaction。

這相互作用造成bioavailability提高，導致副作用（side effect）的風險增加，甚至有中毒（toxicity）的危機，一旦藥物濃度過高，達到致死劑量（lethal dose）的話，病人的生命也會受到威脅。

那麼，什麼藥物是腸道內CYP3A4的基質（substrate）呢？臨床上最要緊的是抗排斥藥Cyclosporin A。另外是心臟血壓藥verapamil，降膽固醇藥HMG-CoA reductase inhibitor（即是statins），抗生素macrolides (特別是clarithromycin和erythromycin)，和anti-HIV（例如ritonavir）。還有其他例子，如大家有興趣，請參考文末的參考資料Reference。

我的建議是，如果你正在服用藥物，就不要飲用西柚汁了。

至於西柚，又有沒有相互作用呢？柚子和沙田柚又如何？

下回再談。

Reference：

Stockley's Drug Interactions : a Source Book of Interactions, Their Mechanisms, Clinical Importance and Management. London ; Chicago :Pharmaceutical Press, 2006.

藥物相互作用(一)

什麼是藥物相互作用(Drug interaction)呢？常聽見drug-drug interaction或者drug-food interaction，究竟是什麼一回事呢？

或者先講講什麼是Drug。Drug是一個藥劑學的專有名詞，泛指藥物，其實類似我們日常所講的medicine或者medication，而drug在藥劑學範疇裡，指的不是日常生活裡我們所講的毒品(drug)，而是指藥物。但需說明，精神科藥物和危險藥物都在藥劑的範疇裡，所以，即使是毒品，也包括在drug的範圍內的。這就是專有名詞了。

再談drug interaction。藥物之間有什麼相互作用呢？又為何有這些interaction呢？

Drug-drug interaction有各種形式，這裡集中講有關於藥物代謝的。所謂代謝，指的是把藥物安全排出體外，這牽涉到一連串在身體內進行的化學反應(redox reaction)。而這些化學反應又需要催化劑去進行，以確保在生理環境裡，這些化學反應能在正常速度下完成。這些催化劑，在人體內就是酵素了。

進行藥物代謝(drug metabolism)的酵素，有一個統稱，叫Cytochrome P450。主要分佈在肝臟內，所以肝臟是藥物代謝的主要器官。另外，這個系統的部分酵素也能在其他身體部分找得到，例如腎臟，肺部，消化系統，大腦，甚至乳房都能找到這些酵素，但在角色上這些器官並非主要用作藥物代謝。

藥物之所以有相互作用，是因為有些藥物能誘發（induce）Cytochrome P450 中的成員酵素，即是enzyme inducer，或者另外一些藥物能抑制(inhibit)某些成員酵素，即是enzyme inhibitor。

當酵素被誘發，而其他因素不變，化學反應會以加快速度進行和完成，因而導致這enzyme的基質（substrate），即是另一隻藥物，以加快速度被代謝。這意味當enzyme被一隻藥物induce了，另外一隻被這enzyme代謝的藥物，它的代謝速度就會加快，因而降低和縮短了它在體內的血液濃度和作用時間，繼而降低了它在人體的作用。這就叫做drug interaction了，是一隻enzyme inducer 引致另一隻藥物的作用降低。

這道理反之易然，一隻enzyme inhibitor能加長另一隻substrate的停留時間，導致藥物在體內的作用時間加長，作用提高。

有某些藥物是比較多涉及drug interaction的，例如華法林（warfarin)，紅黴素（erythromycin)和苯巴比妥（phenobarbital)。服用這些藥物的話，服用其他藥物時就要先向醫生或藥劑師查詢一下了。

另外，drug-food interaction又是什麼一回事呢？下回分解。